遼寧省紅十字會(huì)貧困少兒先心病救助申請(qǐng)表
遼寧省紅十字會(huì)貧困少兒先心病救助申請(qǐng)表
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申請(qǐng)人5寸生活照片
粘 貼 處
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申請(qǐng)人姓名： 性別： 年齡：
身份證號(hào)：
監(jiān)護(hù)人姓名： 與申請(qǐng)人關(guān)系：
家庭固定電話： 手機(jī)：
家庭地址： 市 縣（市、區(qū)）
病情診斷：
申報(bào)日期： 年 月 日
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申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)情況
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家庭年收入（元）
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家庭人口數(shù)
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貧困證明類(lèi)型
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□貧困證明 □低保證
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曾獲得何種救助及金額
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縣（市、區(qū)）級(jí)
紅十字會(huì)意見(jiàn)
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負(fù)責(zé)人：
（單位公章） 年 月 日
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市級(jí)紅十字會(huì)
意見(jiàn)
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負(fù)責(zé)人：
（單位公章） 年 月 日
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省紅十字會(huì)審批意見(jiàn)
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（單位公章） 年 月 日
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申請(qǐng)人所需提供的申請(qǐng)材料
①低保證復(fù)印件或戶(hù)籍所在地區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、城市街道辦事處出具的貧困證明原件; ②患兒家庭戶(hù)口本復(fù)印件; ③病情診斷證明（彩超單）復(fù)印件。以上材料一式叁份附后，與本申請(qǐng)表一起申報(bào)。
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申 報(bào) 須 知
1.遼寧省紅十字會(huì)貧困少兒先心病救助申請(qǐng)表由遼寧省紅十字會(huì)印制并負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?/div>
2.救助對(duì)象為具有遼寧省戶(hù)籍0-14周歲（含14周歲）患有先天性心臟病且家庭貧困的少兒；
3.患兒的申報(bào)材料必須由其法定監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)，并保證所申報(bào)資料真實(shí)、完整；
4.患兒的申報(bào)資料須經(jīng)戶(hù)籍所在地縣（區(qū)）紅十字會(huì)核實(shí)后報(bào)市紅十字會(huì)初審，市紅十字會(huì)初審?fù)ㄟ^(guò)后統(tǒng)一上報(bào)省紅十字會(huì)審批。省紅十字會(huì)不受理個(gè)人提交的救助申請(qǐng)；
5. 通過(guò)審批后，患兒家長(zhǎng)在接到通知后須在1個(gè)月內(nèi)帶患兒入院手術(shù)，逾期救助資格作廢，如有特殊情況務(wù)必提前告知；
6.對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將不予資助；
7.本申請(qǐng)表的遞交并不表明肯定獲得資助，申請(qǐng)資料一經(jīng)遞交不予退回；
8.貧困少兒先心病救助為一次性救助，同一患兒獲得一次救助后，省紅十字會(huì)將不再接受重復(fù)申請(qǐng)。已獲得紅十字會(huì)系統(tǒng)同類(lèi)資助的患兒不重復(fù)救助；
9.省紅十字會(huì)只在手術(shù)費(fèi)用上予以救助，不能承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面的責(zé)任。如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，由醫(yī)院和家屬雙方自行解決；
10.獲得救助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為各級(jí)紅十字會(huì)提供必要的文字、照片、影像等資料，配合相關(guān)宣傳活動(dòng)，并同意使用其照片、影像等資料。
我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。
監(jiān)護(hù)人簽字：
年 月 日
